医療ミスを防ぐ品質思考~ヒューマンエラーを未然に防ぐ7つのポイント

品質的コラム

今回のテーマは誰もが必ず関わる医療のお話。
医療にも現場というものがあり、その現場には製造現場と変わらない、人によるミスが存在します。
「医療ミス」と大きく括ってしまうと、どこか他人事のように感じてしまうもの。

今回は人のミスに注目し、少しでもミスが減ること、ミスを防ぐことについて、考えていきます。
現役ナースのこちらの記事をご参考に、品質と絡めながら、品質の考え方、品質的なことに触れていきます。

今回のポイントを下記に抜き出してみました。

・人が行う業務だからこそミスが起こるということ
・“いつもと違う”異常や変化に気づくこと
・患者と看護師の思いのずれについて
・ダブルチェックの落とし穴
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■医療ミスとは?

現場主義の品質まにあの視点。
私は医療関係者ではないので、品質用語と入れ替えてみましょう。4Mや5Mと言った考え方です。
例えばとして考えてみてくださいね。

【製造現場】          【医療の現場】
•人、作業者(Man)       ⇒医者、患者、看護師など
•材料、部品(Material)     ⇒薬や看護師さんの道具など
•設備、機械(Machine)     ⇒手術や検査、入院設備など
•作業方法(Method)      ⇒手術や診断が伴うものなど
•検査、測定(Measurement)  ⇒検査や分析など

医療ミスはこのような要素が混ざり起こり得るわけです。
例えば、『投薬や誤薬』。患者さんが飲んだ薬で調子が悪くなったとしましょう。
患者さん自身が処方された薬を決められた通りに飲まなかったり、処方されたものと違う薬だったり、そもそも違う病気だったり、ごくごく日常的に起こりうることです。

設備起因の医療ミスについてもたくさんあることと想像できますが、今回はこの「人」に関わる部分について考えます。自分たちが防げるかもしれない医療ミスを、品質的には『未然防止』の観点を取り入れてみましょう。

■ヒューマンエラーを防ぐために

人のミスを「人為ミス」や「ヒューマンエラー」と言ったりしますね。
人為ミスやヒューマンエラーは、損金や仕損に大きく影響いたします。
損金や仕損というのはつまり、不良品を作ったり、壊してしまったり、失敗に関わって発生するコストです。クレームを発生させてしまい、クレームの対応を行うのに発生するコストも、損金に数える場合がありますね。
本来は不要なコストのため、経営者はピリピリします。

ヒューマンエラーについては、私はこちらを参考にさせていただいております。
とても勉強になりますのでお勧めいたします。


A- KOMIK
A⇒あいまいさを見つける
K⇒決める
O⇒教える
M⇒守らせる
I⇒異常の発見と処置
K⇒改善する
内容の詳細については別述致しますね。

それでは実際の医療ミスの現状は、どうなのでしょうか?
医療ミスの大小はあるが、誤薬が多いと言います。
理由としては
⇒看護師側の気の緩み
⇒患者も確認しないで飲む など

品質的に考えた場合の異常とは、しばしば“いつもと違う”と定義されます。
この“いつもと違う”ことに気づけば、ミスは防げると考えるわけですが、
いつもと違うことに気づくとはどういうことなのでしょうか?

また、看護師が注意していても患者がミスをする。
・勝手に歩く
・ベッドから転倒する
それは看護師の責任だと言います。

製造業で言うところの現場と同じ。
品質で表現するとすれば、看護師と患者の思いのずれ。
この“ばらつき”をどのように防ぐのか?
この辺りもヒューマンエラーに影響しそうですよね。

この”いつもと違う”異常の状態と、ばらつきのある状況で何をやるべきか、
まず現状を把握することからやってみましょう。

■ヒューマンエラーを防ぐ7つのポイント

ヒューマンエラーを防ぐためには、その状況ごとの対策が必要ですよね。
”いつもと違う”異常の状態と、ばらつきのある状況を改善することで、ヒューマンエラーを防げるのではないでしょうか。
最近では医療機関においても、ISO9001(品質の仕組み)の認証取得する理由は、もしかしたらこのようなところに、期待しているのかもしれませんね。

ということで、以下の質問はいかがでしょうか?
・決めごと(ルール)はあるか?
・決めごと(ルール)は教えてもらったか?
・決めごと(ルール)を守ったか?

博士
博士

決めごと(ルール)や手順などは、過去に起きたヒューマンエラーや失敗などを、未然に防ぐ意味を含めて作られているはずですね。文書になっていなくても、先輩や上司の言葉で伝えられることもあると思います。

ひんまに
ひんまに

それでもミスは起きる。なぜでしょうか?

ヒューマンエラーを防ぐ7つのポイント
①決めごとがあるか。
②決めごとを知っているか。(教えてもらったか)
③決めごとを知ってるけど、守れない。
④決めごとを教えていない。
⑤決めごとを守ったつもり。
⑥忘れた。
⑦いつも守らない。

ミスには原因があります。上記にはミスにつながる原因が隠れているので、それぞれ確認してみましょう。

①決めごとがあるか。
逆に、決めごとがないと、何をやったらよいか分からない状態です。ミスを犯さないようにルールを決めましょう、ということです。
②決めごとを知っているか。(教えてもらったか)
知らないのであれば①と同じ。もしくは教える側のミスですよね。
知っているのにミスが起こるのはなぜでしょうか?
決められている通りにできない。つまり⑤の守ったつもりだったり、決めごとに抜け漏れがあることが原因になっているのではないでしょうか。
③決めごとを知ってるけど、守れない。
品質まにあとしては、ここが特に重要だと考えております。
経営者や管理職の方々が現場を見ないで、ルールを押し付けていることがとにかく多い。
現場のリーダーや監督の勇気ある行動が、医療ミスなど大きなトラブルを未然に防ぐことにつながるわけです。
④決めごとを教えていない。
ミスを未然に防ぐために教える、そして理解してもらうことが大切です。
⑤決めごとを守ったつもり。
⑥忘れた。
⑦いつも守らない。

ひんまに
ひんまに

これらヒューマンエラーに対しては、品質視点の対策がありますよ。

フェールセーフ・フールプルーフなど、QC検定の頻出用語です。
QC検定対策の勉強方法はこちらをご参考によろしくお願いいたします。

■ダブルチェックの落とし穴

ダブルチェックは根本的な原因を取り除いていない為、ミスを減らす効果はあってもなくなることはありません。
車関係の品質要求は「不良品納入ゼロ」が基本です。
医療ミスもゼロを求められる。つまり、
ダブルチェックではダメなのです。

博士
博士

『未然防止』に触れたこちらの記事もチェックしてみてくださいね。

■まとめ~看護師の役割

看護師には夜勤もあります。体力や判断力が必要な場面も多く、精神的なことからミスにつながるケースも、多々あるのではないかと想像いたします。

“患者の癒しになる”という心意気に、 看護師の役割を知りました。
ここなつツイッター大活躍なので是非こちらもチェックしてね。

看護師にもある品質視点、医療現場でも活かせる品質的な考え方はいかがでしたでしょうか。
みなさまに自分事になることはあるのではないでしょうか。

現役看護師の言葉と、品質のプロ目線。
医療ミスは自分事にすることで、激減させることができるはずです。

是非、日常に「品質」を取り入れてみてくださいね。

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